El tratamiento del pánico,la exposición interoceptiva (crisis de ansiedad)

Dossiers de Psquiatría Las crisis de pánico, dentro del espectro de los trastornos de ansiedad, se caracterizan por su presentación súbita e inesperada, como si surgieran de la nada, y por su intensidad. La clasificación DSM III revisada aporta una lista de 14 síntomas entre los que se encuentran varios pertenecientes al ámbito de la ansiedad somática y 2 al de la ansiedad cognitiva: 1. Miedo a morir. 2. Miedo a hacer algo incontrolado o volverse loco. Otra característica de las crisis de pánico es la aparente no correspondencia a cualquier clase de estímulo generador. Existen, actualmente, teóricos que investigan el fenómeno de las crisis de pánico con modelos unidimensionales ya que estamos en los principios de nuestro conocimiento. Una gran parte de la investigación proviene de las aportaciones de los teóricos biologistas. No nos detendremos aquí, pero, resumiendo, vienen a decir que el trastorno está ligado a una desregulación biológica como deficiencia en los receptores alpha-2 que provocarían brotes súbitos de noradrenalina, o bien una anormalidad situada en el locus ceruleus, o también una sensibilidad demasiado elevada a nivel central al dióxido de carbono. Otros teóricos –cognitivistas- parten de la base de que las sensaciones somáticas con fundamento biológico, por supuesto, son interpretadas de un modo dramático o catastrófico, llevando esto a una espiral que desencadenaría subsiguientes crisis de pánico. CONDICIONAMIENTO INTEROCEPTIVO Si bien el condicionamiento ha sido ampliamente investigado en el caso de la fobia y la agorafobia, no lo ha sido en la misma medida en el caso del fenómeno del pánico. Los investigadores rusos fueron los que hace años llevaron a cabo experimentos en los que demostraban que el miedo podía condicionarse a estímulos “interoceptivos”. Una línea de investigación (Razran, 1961) es que utilizó una ligera estimulación en el colon de un perro (estímulo condicionado) al mismo tiempo que se administraba un choque eléctrico. Como resultado de este procedimiento de condicionamiento el perro empezó a evidenciar signos de intensa ansiedad al paso de las heces. Los rusos demostraron que este tipo de aprendizaje era particularmente resistente a la extinción. Es decir, persistía indefinidamente a pesar de la repetición de las sensaciones fisiológicas en ausencia del estímulo incondicionado (choque). La implicación de estos datos experimentales es que se puede aprender una asociación entre señales internas y crisis de ansiedad o ‘falsas alarmas” y que, en consecuencia, estas señales internas pueden tener el mismo efecto en los pacientes con pánico o agorafobia con pánico que un perro a un fóbico a los perros. Esto, por tanto, puede llevar a una “alarma aprendida”. Además, una característica de cualquier respuesta aprendida es que no tiene que ser exactamente igual a la original. Por ejemplo, un número reducido de proposiciones generadoras de miedo pueden desencadenar la emoción. Por eso, las “alarmas aprendidas” pueden ser solamente respuestas parciales, tales como representaciones cognitivas sin un componente fisiológico marcado. Una persona que muestra alarma o “falsa alarma” en un ascensor estará excesivamente pendiente de cualquier plan que incluya ascensores en su futuro inmediato. Y alguien, a su vez, que haya aprendido a asociar señales interoceptivas con “falsas alarmas” estará sumamente sensible y vigilante respecto a las señales somáticas específicas relacionadas con ellas. Condicionamiento interoceptivo  Crisis de pánico                                             Taquicardia  E.I.                                                              E.C. Taquicardia cualquier origen                                 Crisis de pánico  E.C.                                               R.C.  Resultado      : C.P.              T.C.                    C.P. C.P: Crisis de pánico T.C: Taquicardia E.I: Estímulo incondicionado E.C: Estímulo condicionado R.C: Respuesta condicionada Modelo de la etiología del pánico (Barlow, D.H., 1988) Tratamientos específicos para el pánico El desarrollo de mayor especificidad en el tratamiento del pánico se deriva de la conceptualización del trastorno por pánico como una reacción de tipo fóbico a las sensaciones somáticas asociadas al pánico y/o sus consecuencias percibidas. LA EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVA La extremada sensibilidad y temor a las señales interoceptivas en el pánico pueden derivarse de un condicionamiento interoceptivo. El tratamiento basado en este modelo implica la exposición repetida a las sensaciones físicas. El propósito es, al igual que en el caso de la exposición a los estímulos fóbicos externos, el romper las asociaciones entre las señales específicas y las reacciones de pánico. El procedimiento terapéutico incorpora métodos que inducen síntomas relacionados con las crisis de pánico, tales como el ejercicio físico, inhalaciones de dióxido de carbono (CO2) e hiperventilación. A esto se le conoce como exposición interoceptiva. Los primeros trabajos que informan de esta técnica (Orwin, 1973d) introducen la noción de terapia de la carrera, inhalación de CO2, con la idea de que la falta de aire inhibiría la respuesta de ansiedad. Otros estudios de la misma época (Bonn, 1973) dan cuenta del uso de la exposición interoceptiva como una forma de tratamiento aunque no incluyen medidas fiables de los resultados. En este estudio se utilizaban infusiones de lactato sódico. El tratamiento descrito en el protocolo del proyecto de investigación del Center for Stress and Anxiely Disorders que dirige D. Barlow en los U.S.A. recalca las siguientes implicaciones que trae consigo el condicionamiento interoceptivo en la crisis de pánico: 1. El pánico puede ocurrir en respuesta a señales internas muy sutiles o sensaciones físicas que pueden presentarse en cualquier momento. 2. La ocurrencia del pánico por razones no inmediatamente aparentes puede desembocar en una mala interpretación e intensificación del miedo. 3. Las actividades que producen sensaciones asociadas con la activación del sistema nervioso autónomo (p. Ej. excitación sexual, ejercicio físico fuerte, entusiasmo, etc.) pueden ocasionar una reacción condicionada de pánico. 4. Las actividades que promueven una focalización en sensaciones (p. Ej. observar el vapor de la respiración en el aire frío, o sudar en una sauna) pueden igualmente desembocar en una reacción condicionada de pánico. Además del tratamiento de exposición interoceptiva, el proyecto incluye otros dos tratamientos con el fin de evaluar la eficacia de cada uno. Por eso, se subraya que el terapeuta haga énfasis en tres técnicas utilizadas: Aprender a controlar la respiración para eliminar los síntomas (entrenamiento en respiración). Poseer información adecuada sobre la ansiedad y el pánico, así como entrenarse para dirigir los pensamientos hacia una correcta interpretación de las sensaciones corporales (reestructuración cognitiva). La inducción controlada y repetida de las sensaciones físicas para debilitar la respuesta emocional ante ellas (condicionamiento interoceptivo). Nosotros no estamos haciendo un estudio controlado y por eso podemos utilizar la técnica por la que tengamos mayor afinidad. Por eso utilizamos la exposición interoceptiva junto a la información, que podría considerarse una aportación cognitiva. Procedimiento de la exposición interoceptiva Después de introducir el concepto de Condicionamiento Interoceptivo se advierte al paciente que comenzará por una serie de ejercicios que se harán entre las sesiones y que perseguirán la inducción de las varias sensaciones. Después, siguiendo el mismo principio, se practicarán actividades más naturales para provocar las mismas sensaciones. Para evaluar el tratamiento se recurre al auto-informe y se solicita del paciente que registre las sensaciones, su intensidad y su similitud con los síntomas que experimenta cuando está ansioso. Los ejercicios utilizados durante las sensaciones se pueden dejar a merced del ingenio del terapeuta, pero en el Centro se han utilizado las siguientes: Mover la cabeza de lado a lado durante 30 segundos. Tensión muscular completa durante 1 minuto. Aguantar la respiración durante 1 minuto. Dar vueltas en una silla giratoria durante 1 minuto. Hiperventilación durante 1 minuto. Para realizar la exposición interoceptiva hay que seleccionar los ejercicios que han sido evaluados con puntuación mayor que 3, en la escala de 0 a 8. Se debe empezar por el menos ansiógeno. Una vez el paciente empieza a experimentar sensaciones debe levantar el brazo y continuar el ejercicio 30 segundos más (o 10 segundos en el caso del movimiento de cabeza o el de aguantar la respiración) se le recomienda, después, que aplique la técnica de control respiratorio, así como las estrategias cognitivas para manejar su ansiedad. Al final, el paciente, tiene que valorar la intensidad de la sensación, así como la intensidad de la ansiedad en una escala de 0 a 8. Se advierte a los terapeutas que ningún ejercicio debería tardar más de 3 minutos. Si el paciente no reproduce las sensaciones esperadas, se le instruye para que imagine las situaciones externas (p. Ej., conduciendo) en las que puede ocurrir. El procedimiento es el propio de la desensibilización in vivo en que hay que repetir el ejercicio hasta que la ansiedad remita. Sólo se debería pasar a otro ejercicio cuando se haya desensibilizado el anterior. Las limitaciones de esta técnica son las mismas que se observan en el tratamiento de exposición sin la aportación de técnicas de control de la ansiedad. Parece ser, según los estudios disponibles, que la exposición in vivo, exclusivamente, no obtiene tan buenos resultados como aquella que provee, además, de técnicas para controlar la ansiedad. En el caso del pánico queda por establecer en forma controlada si la exposición interoceptiva exclusivamente sería suficiente. De momento el estudio de ALBANY demuestra que el 75% de los pacientes tratados con técnicas cognitivas y conductuales han eliminado completamente las crisis de pánico, mientras en el grupo control -en lista de espera- hubo mejoría en sólo el 31%.