Crisis de ansiedad o pánico.

El pánico, la forma más escalofriante de ansiedad

Suplemento Ciencia. La Vanguardia. Isabel Larraburu. Psicóloga. "Recuerdo aquel momento como si se tratara de una instantánea fotográfica., y lo que sentí en aquellos minutos ha permanecido en mí por encima, infinitamente por encima, de cualquiera de las sensaciones que haya podido tener en toda mi vida. Fue repentino e imprevisto, el corazón me dio un vuelco y me pareció que todo lo que había a mi alrededor se diluía, en ese instante un cúmulo de imágenes y percepciones se agolparon en mi cerebro dejándome aturdida. Me pegué a la pared tratando de frenar un proceso por el cual mi alma parecía a punto de desgajarse de mi cuerpo, daba la sensación de que iba a salir volando por los aires, de que iba a levitar. El corazón me martilleaba el pecho, los coches, la calle , todo giraba a gran velocidad alrededor de mí, el paisaje se desdibujaba como una acuarela mojada y yo no entendía nada. Presa del horror más inefable, al fin lo comprendí todo: me moría. ¡Así que eso era lo que sentía una persona instantes antes de la muerte!" Con esos términos, una periodista de veintitrés años describía su primera crisis de pánico, nombre utilizado en psiquiatría para denominar el intenso ataque de ansiedad, súbito e inesperado, que produce la convicción de muerte inminente. El origen. Los orígenes del pánico se hallan en la mitología griega. Pan, el dios de la naturaleza, vivía en el campo controlando ríos, bosques, manantiales y animales de pastoreo. Pero su imagen no correspondía a la de la típica divinidad. Era bajito, con piernas de cabra, según cuentan, y, sobre todo, era tremendamente feo. Dormía la siesta en una cueva cerca del camino. Cuando un desgraciado viajero interrumpía su actividad, Pan irrumpía en el camino con un alarido que congelaba la sangre y que se decía que provocaba piloerección. Su chillido era tan intenso que había provocado la muerte a varios transeúntes. Ese violento e inesperado terror fue denominado pánico y era utilizado por Pan como arma para vencer a sus adversarios. Aunque el mito de Pan se desvaneció con el paso del tiempo, su poder es experimentado a diario, aun en nuestros días por millones de personas. Para tener unos datos más precisos sobre la prevalencia del pánico en la población general, el National Institute of Mental Health (NIMH) ha trabajado desde el año 1980 en cinco zonas distintas del territorio de los Estados Unidos. Este estudio fue realizado con entrevistas estructuradas a más de 5000 individuos en cada localización. Los datos preliminares sorprenden con una prevalencia de entre 2.7% y 5.8%, lo cual indica que en los EEUU existe entre 9 y 15 millones de habitantes que padecen trastorno por crisis de pánico con o sin agorafobia, su complicación más habitual. En cuanto a la proporción hombre/mujer, los estudios norteamericanos revelan que un 75% de los agorafóbicos son mujeres. No obstante, estos datos se deben interpretar con cautela. La evidencia demuestra cada vez más que el pánico afecta igualmente a hombres y mujeres y que las diferencias culturales son las que determinan la diversidad a la hora de afrontarla. Las mujeres tienden a evitar situaciones donde el pánico es más probable, lo cual puede conducirlas a desarrollar la agorafobia, mientras los hombres lo afrontan mediante el abuso de fármacos, alcohol u otras sustancias. No es, por tanto, infrecuente la combinación pánico –alcoholismo –depresión en varones. La fenomenologia. Una crisis de pánico se define como un período discreto de miedo intenso, inesperado y no relacionado con la exposición a una situación que habitualmente genere ansiedad. Se requiere la presencia de al menos cuatro de los síntomas siguientes en cada ataque: dificultad al respirar o sensación de sofoco, atragantamiento, náuseas, despersonalización, sensación de hormigueo en extremidades, oleadas de calor y de frío, dolor o molestias torácicas, miedo a morir súbitamente y miedo a enloquecer o actuar sin control. Uno de los trastornos más frecuentemente relacionados con las crisis de pánico es la agorafobia, el temor a encontrarse en lugares o situaciones de las cuales puede ser difícil o embarazoso escapar, o en las que no es fácil obtener ayuda en el caso de tener una crisis de angustia. Como consecuencia, la persona restringe su capacidad de desplazamiento o necesita algún tipo de compañía cuando se encuentra fuera de casa. Las situaciones agorafóbicas más frecuentes son el hallarse solo fuera de casa, encontrarse entre una multitud o haciendo cola, pasar por encima de un puente, viajar en autobús, metro o coche. Aunque las crisis de pánico presentan, todavía en la actualidad, diversas incógnitas para los especialistas en salud mental, la investigación en los campos biológicos y psicológicos ha aportado una serie de datos relevantes en las últimas décadas. Se ha establecido, en primer lugar, que el pánico es el resultado de una excesiva activación del sistema nervioso central, el cual regula la expresión bioconductual de miedo y sus síntomas somáticos asociados. Por otro lado, pueden existir áreas cerebrales implicadas en las que las funciones de los neurotransmisores sean anormales ( locus coeruleus, área parahipocámpica, receptores medulares). Se observa igualmente un umbral de excitación neuronal anormalmente disminuido. Podría haber, asimismo, anomalías en la síntesis, liberación, degradación o función receptora de los neurotransmisores. Estas anomalías, a su vez, podrían ser debidas a cambios en los procesos intercelulares en la fisiología de la membrana o microentorno extracelular. La investigación psicológica aporta sus datos explicativos. El pánico puede ocurrir en respuesta a señales internas muy sutiles o a sensaciones físicas que pueden presentarse en cualquier momento y por cualquier razón. Se desarrolla una tendencia a la hipervigilancia ante dichas señales y a focalizar la atención en ellas si no se encuentra una explicación adecuada. Estas señales, a su vez, son interpretadas como amenaza biológica (muerte), mental ( locura o pérdida de conciencia), o conductual ( pérdida de control). Las actividades que producen sensaciones asociadas con la activación del sistema nerviosos autónomo ( excitación sexual, ejercicio físico, emociones) pueden causar una reacción condicionada de pánico ( el condicionamiento interoceptivo) . Esto puede revestir especial gravedad en los casos en que la interpretación catastrófica de las sensaciones, junto con la pérdida de la capacidad para evaluar los síntomas de una manera realista, conducen a su intensificación mediante un círculo vicioso. La explicación. La explicación del fenómeno del pánico ha sido en esta última década un objeto de investigación muy preciado desde su categorización como diagnóstico distinto de otros estados de ansiedad. Tanto los científicos del ámbito de la psiquiatría –biologistas - como los de la psicología, han aportado información abundante, aunque no exhaustiva. Si se comparara la investigación del pánico al estudio de un juego de ajedrez por ordenador, los biologistas estarían intentando analizar la estructura activa de "hardware" y los científicos del campo de la psicología perseguirían entender mejor el programa. En el caso del pánico, ambos aspectos están relacionados y se comunican. La indagación biológica ha contribuido, hasta la fecha, con la evidencia de una disfunción neurofisiológica central o periférica, así como de una disposición genética en estos pacientes. Pero no es posible calibrar un fenómeno de esta índole en su justa medida exclusivamente a la luz de sus substrato fisiológico, sin tener en cuenta los otros mecanismos de orden cognitivo, conductual y afectivo. Las teorías fisiológicas a escala biomolecular nunca son explicativas al completo en un síndrome psicológico. Los modelos biológicos deberían actuar como mecanismos de puente entre sus complejas manifestaciones. Nos podríamos preguntar: ¿por qué en una familia genéticamente predispuesta al pánico no todos los miembros padecen la enfermedad? ¿ Cómo se explica la variabilidad entre personas que sufren una crisis o dos sin concederles especial atención y otras que escalan a una velocidad de vértigo hacia la total evitación de situaciones virtualmente "inseguras", cayendo en la agorafobia después del mismo número de ataques? A estas cuestiones responden los psicólogos: nosotros percibimos diferencialmente lo que sucede en nuestro sistema, procesamos esta información de un modo más o menos alarmista y luego aprendemos. Aprendemos por condicionamiento clásico – aprendizaje reflejo- a evitar el supuesto peligro, es decir, situaciones que pueden desencadenar el pánico, o incluso sensaciones físicas, emociones, activación vegetativa, que pueden parecer el inicio del ataque. A partir de este momento empieza el proceso de exacerbación denominado "miedo al miedo". La terapéutica. La intervención terapéutica está en consonancia con los diversos modelos. Podemos acceder al sistema desde diversos puntos. La acción farmacológica que podríamos considerar tradicional es una de ellas. El trastorno por crisis de pánico responde adecuadamente a los fármacos antidepresivos, a diferencia de otros trastornos de ansiedad, como la ansiedad generalizada, que responde mejor a los ansiolíticos. En cuanto a las opciones psicológicas, desechadas hasta la fecha por la ausencia de resultados contrastados, cobran relieve a la luz de nueva evidencia empírica que demuestra la eficacia de técnicas cognitivas y conductuales , exclusivamente, en el tratamiento de las crisis de pánico. En Psicoóptima,nuestro psicólogo está especializado en su tratamiento. Si las sufres , pide cita rápido,mientras más esperes , más posibilidades hay de que se cronifiquen y cueste mucho erradicarlas. Puede ser presencial, en Sevilla, telefónico o por skype, vía on-line. Tu decides. 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El tratamiento del pánico,la exposición interoceptiva (crisis de ansiedad)

Dossiers de Psquiatría Las crisis de pánico, dentro del espectro de los trastornos de ansiedad, se caracterizan por su presentación súbita e inesperada, como si surgieran de la nada, y por su intensidad. La clasificación DSM III revisada aporta una lista de 14 síntomas entre los que se encuentran varios pertenecientes al ámbito de la ansiedad somática y 2 al de la ansiedad cognitiva: 1. Miedo a morir. 2. Miedo a hacer algo incontrolado o volverse loco. Otra característica de las crisis de pánico es la aparente no correspondencia a cualquier clase de estímulo generador. Existen, actualmente, teóricos que investigan el fenómeno de las crisis de pánico con modelos unidimensionales ya que estamos en los principios de nuestro conocimiento. Una gran parte de la investigación proviene de las aportaciones de los teóricos biologistas. No nos detendremos aquí, pero, resumiendo, vienen a decir que el trastorno está ligado a una desregulación biológica como deficiencia en los receptores alpha-2 que provocarían brotes súbitos de noradrenalina, o bien una anormalidad situada en el locus ceruleus, o también una sensibilidad demasiado elevada a nivel central al dióxido de carbono. Otros teóricos –cognitivistas- parten de la base de que las sensaciones somáticas con fundamento biológico, por supuesto, son interpretadas de un modo dramático o catastrófico, llevando esto a una espiral que desencadenaría subsiguientes crisis de pánico. CONDICIONAMIENTO INTEROCEPTIVO Si bien el condicionamiento ha sido ampliamente investigado en el caso de la fobia y la agorafobia, no lo ha sido en la misma medida en el caso del fenómeno del pánico. Los investigadores rusos fueron los que hace años llevaron a cabo experimentos en los que demostraban que el miedo podía condicionarse a estímulos “interoceptivos”. Una línea de investigación (Razran, 1961) es que utilizó una ligera estimulación en el colon de un perro (estímulo condicionado) al mismo tiempo que se administraba un choque eléctrico. Como resultado de este procedimiento de condicionamiento el perro empezó a evidenciar signos de intensa ansiedad al paso de las heces. Los rusos demostraron que este tipo de aprendizaje era particularmente resistente a la extinción. Es decir, persistía indefinidamente a pesar de la repetición de las sensaciones fisiológicas en ausencia del estímulo incondicionado (choque). La implicación de estos datos experimentales es que se puede aprender una asociación entre señales internas y crisis de ansiedad o ‘falsas alarmas” y que, en consecuencia, estas señales internas pueden tener el mismo efecto en los pacientes con pánico o agorafobia con pánico que un perro a un fóbico a los perros. Esto, por tanto, puede llevar a una “alarma aprendida”. Además, una característica de cualquier respuesta aprendida es que no tiene que ser exactamente igual a la original. Por ejemplo, un número reducido de proposiciones generadoras de miedo pueden desencadenar la emoción. Por eso, las “alarmas aprendidas” pueden ser solamente respuestas parciales, tales como representaciones cognitivas sin un componente fisiológico marcado. Una persona que muestra alarma o “falsa alarma” en un ascensor estará excesivamente pendiente de cualquier plan que incluya ascensores en su futuro inmediato. Y alguien, a su vez, que haya aprendido a asociar señales interoceptivas con “falsas alarmas” estará sumamente sensible y vigilante respecto a las señales somáticas específicas relacionadas con ellas. Condicionamiento interoceptivo  Crisis de pánico                                             Taquicardia  E.I.                                                              E.C. Taquicardia cualquier origen                                 Crisis de pánico  E.C.                                               R.C.  Resultado      : C.P.              T.C.                    C.P. C.P: Crisis de pánico T.C: Taquicardia E.I: Estímulo incondicionado E.C: Estímulo condicionado R.C: Respuesta condicionada Modelo de la etiología del pánico (Barlow, D.H., 1988) Tratamientos específicos para el pánico El desarrollo de mayor especificidad en el tratamiento del pánico se deriva de la conceptualización del trastorno por pánico como una reacción de tipo fóbico a las sensaciones somáticas asociadas al pánico y/o sus consecuencias percibidas. LA EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVA La extremada sensibilidad y temor a las señales interoceptivas en el pánico pueden derivarse de un condicionamiento interoceptivo. El tratamiento basado en este modelo implica la exposición repetida a las sensaciones físicas. El propósito es, al igual que en el caso de la exposición a los estímulos fóbicos externos, el romper las asociaciones entre las señales específicas y las reacciones de pánico. El procedimiento terapéutico incorpora métodos que inducen síntomas relacionados con las crisis de pánico, tales como el ejercicio físico, inhalaciones de dióxido de carbono (CO2) e hiperventilación. A esto se le conoce como exposición interoceptiva. Los primeros trabajos que informan de esta técnica (Orwin, 1973d) introducen la noción de terapia de la carrera, inhalación de CO2, con la idea de que la falta de aire inhibiría la respuesta de ansiedad. Otros estudios de la misma época (Bonn, 1973) dan cuenta del uso de la exposición interoceptiva como una forma de tratamiento aunque no incluyen medidas fiables de los resultados. En este estudio se utilizaban infusiones de lactato sódico. El tratamiento descrito en el protocolo del proyecto de investigación del Center for Stress and Anxiely Disorders que dirige D. Barlow en los U.S.A. recalca las siguientes implicaciones que trae consigo el condicionamiento interoceptivo en la crisis de pánico: 1. El pánico puede ocurrir en respuesta a señales internas muy sutiles o sensaciones físicas que pueden presentarse en cualquier momento. 2. La ocurrencia del pánico por razones no inmediatamente aparentes puede desembocar en una mala interpretación e intensificación del miedo. 3. Las actividades que producen sensaciones asociadas con la activación del sistema nervioso autónomo (p. Ej. excitación sexual, ejercicio físico fuerte, entusiasmo, etc.) pueden ocasionar una reacción condicionada de pánico. 4. Las actividades que promueven una focalización en sensaciones (p. Ej. observar el vapor de la respiración en el aire frío, o sudar en una sauna) pueden igualmente desembocar en una reacción condicionada de pánico. Además del tratamiento de exposición interoceptiva, el proyecto incluye otros dos tratamientos con el fin de evaluar la eficacia de cada uno. Por eso, se subraya que el terapeuta haga énfasis en tres técnicas utilizadas: Aprender a controlar la respiración para eliminar los síntomas (entrenamiento en respiración). Poseer información adecuada sobre la ansiedad y el pánico, así como entrenarse para dirigir los pensamientos hacia una correcta interpretación de las sensaciones corporales (reestructuración cognitiva). La inducción controlada y repetida de las sensaciones físicas para debilitar la respuesta emocional ante ellas (condicionamiento interoceptivo). Nosotros no estamos haciendo un estudio controlado y por eso podemos utilizar la técnica por la que tengamos mayor afinidad. Por eso utilizamos la exposición interoceptiva junto a la información, que podría considerarse una aportación cognitiva. Procedimiento de la exposición interoceptiva Después de introducir el concepto de Condicionamiento Interoceptivo se advierte al paciente que comenzará por una serie de ejercicios que se harán entre las sesiones y que perseguirán la inducción de las varias sensaciones. Después, siguiendo el mismo principio, se practicarán actividades más naturales para provocar las mismas sensaciones. Para evaluar el tratamiento se recurre al auto-informe y se solicita del paciente que registre las sensaciones, su intensidad y su similitud con los síntomas que experimenta cuando está ansioso. Los ejercicios utilizados durante las sensaciones se pueden dejar a merced del ingenio del terapeuta, pero en el Centro se han utilizado las siguientes: Mover la cabeza de lado a lado durante 30 segundos. Tensión muscular completa durante 1 minuto. Aguantar la respiración durante 1 minuto. Dar vueltas en una silla giratoria durante 1 minuto. Hiperventilación durante 1 minuto. Para realizar la exposición interoceptiva hay que seleccionar los ejercicios que han sido evaluados con puntuación mayor que 3, en la escala de 0 a 8. Se debe empezar por el menos ansiógeno. Una vez el paciente empieza a experimentar sensaciones debe levantar el brazo y continuar el ejercicio 30 segundos más (o 10 segundos en el caso del movimiento de cabeza o el de aguantar la respiración) se le recomienda, después, que aplique la técnica de control respiratorio, así como las estrategias cognitivas para manejar su ansiedad. Al final, el paciente, tiene que valorar la intensidad de la sensación, así como la intensidad de la ansiedad en una escala de 0 a 8. Se advierte a los terapeutas que ningún ejercicio debería tardar más de 3 minutos. Si el paciente no reproduce las sensaciones esperadas, se le instruye para que imagine las situaciones externas (p. Ej., conduciendo) en las que puede ocurrir. El procedimiento es el propio de la desensibilización in vivo en que hay que repetir el ejercicio hasta que la ansiedad remita. Sólo se debería pasar a otro ejercicio cuando se haya desensibilizado el anterior. Las limitaciones de esta técnica son las mismas que se observan en el tratamiento de exposición sin la aportación de técnicas de control de la ansiedad. Parece ser, según los estudios disponibles, que la exposición in vivo, exclusivamente, no obtiene tan buenos resultados como aquella que provee, además, de técnicas para controlar la ansiedad. En el caso del pánico queda por establecer en forma controlada si la exposición interoceptiva exclusivamente sería suficiente. De momento el estudio de ALBANY demuestra que el 75% de los pacientes tratados con técnicas cognitivas y conductuales han eliminado completamente las crisis de pánico, mientras en el grupo control -en lista de espera- hubo mejoría en sólo el 31%.